opsomming
Die European Resuscitation Council (ERC) en die European Society of Critical Care Medicine (ESICM) het saamgewerk om hierdie riglyne vir volwassenes na die resensiese sorg vir volwassenes te ontwikkel, in ooreenstemming met die internasionale konsensus van 2020 oor die wetenskap en behandeling van KPR. Onderwerpe wat behandel word, sluit in post-hart-arrestasiesindroom, diagnose van oorsake van hartstilstand, suurstof- en ventilasiebeheer, koronêre infusie, hemodinamiese monitering en bestuur, beslagleggingskontrole, temperatuurbeheer, algemene intensiewe sorgbestuur, prognose, langtermynuitkomste, rehabilitasie, en orgaanskenking.
Sleutelwoorde: hartstilstand, postoperatiewe resussitasie sorg, voorspelling, riglyne
Inleiding en omvang
In 2015 het die European Resuscitation Council (ERC) en die European Society of Critical Care Medicine (ESICM) saamgewerk om die eerste gesamentlike riglyne vir die versorging van na-resusse te ontwikkel, wat in resussitasie en medisyne vir kritieke sorg gepubliseer is. Hierdie riglyne na die resusse sorg is in 2020 breedvoerig opgedateer en bevat wetenskap wat sedert 2015 gepubliseer is. Onderwerpe wat behandel word langtermynuitkomste (Figuur 1).
Opsomming van groot veranderinge
Onmiddellike sorg na die resusse:
• Na-resusitasie-behandeling begin onmiddellik na volgehoue ROSC (herstel van spontane sirkulasie), ongeag die ligging (Figuur 1).
• Oorweeg dit om 'n hartstilstandsentrum te neem vir buite-hospitaal hartstilstand. Diagnoseer die oorsaak van hartstilstand.
• As daar kliniese (bv. Hemodinamiese onstabiliteit) of EKG -bewyse van miokardiale iskemie is, word koronêre angiografie eerste uitgevoer. As koronêre angiografie nie die oorsaaklike letsel identifiseer nie, word CT enkepografie en/of CT -pulmonale angiografie uitgevoer.
• Vroeë identifikasie van respiratoriese of neurologiese afwykings kan gedoen word deur CT -skanderings van die brein en bors uit te voer tydens hospitalisasie, voor of na koronêre angiografie (sien koronêre herperfusie).
• Voer CT van die brein en/of angiografie van die longe uit as daar tekens of simptome is wat dui op 'n neurologiese of respiratoriese oorsaak voor asistole (bv. Hoofpyn, epilepsie of neurologiese tekorte, kortas bekende respiratoriese toestande).
1. Lugweg en asemhaling
Lugwegbestuur na spontane sirkulasie is herstel
• Lugweg- en ventilatoriese ondersteuning moet voortgesit word na die herstel van spontane sirkulasie (ROSC).
• Pasiënte wat 'n kortstondige hartstilstand gehad het, onmiddellik terugkeer na normale breinfunksie en normale asemhaling, kan moontlik nie endotrageale intubasie benodig nie, maar moet suurstof deur 'n masker kry as hul arteriële suurstofversadiging minder as 94%is.
• Endotrageale intubasie moet uitgevoer word by pasiënte wat na ROSC komatose bly, of vir pasiënte met ander kliniese indikasies vir sedasie en meganiese ventilasie, indien endotrageale intubasie nie tydens CPR uitgevoer word nie.
• Endotrageale intubasie moet uitgevoer word deur 'n ervare operateur met 'n hoë suksessyfer.
• Korrekte plasing van die endotrageale buis moet deur 'n golfvorm -kapnografie bevestig word.
• In die afwesigheid van ervare endotrageale intubators, is dit redelik om 'n supraglottiese lugweg (SGA) in te voeg of die lugweg te onderhou met behulp van basiese tegnieke totdat 'n bekwame intubator beskikbaar is.
Suurstofbeheer
• Na ROSC word 100% (of maksimaal beskikbaar) suurstof gebruik totdat arteriële suurstofversadiging of arteriële gedeeltelike druk van suurstof betroubaar gemeet kan word.
• Sodra die arteriële suurstofversadiging betroubaar gemeet kan word of die arteriële bloedgaswaarde verkry kan word, word die geïnspireerde suurstof getitreer om 'n arteriële suurstofversadiging van 94-98% of 'n arteriële gedeeltelike druk van suurstof (PAO2) van 10 tot 13 te bewerkstellig KPA of 75 tot 100 mmHg (Figuur 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Vermy hiperxemie na ROSC.
Ventilasiebeheer
• Verkry arteriële bloedgasse en gebruik eind-getyd CO2-monitering by meganiese geventileerde pasiënte.
• Pas ventilasie aan vir pasiënte wat meganiese ventilasie benodig na ROSC om 'n normale arteriële gedeeltelike druk van koolstofdioksied (PACO2) van 4,5 tot 6,0 kPa of 35 tot 45 mmHg te bewerkstellig.
• PACO2 word gereeld gemonitor by pasiënte wat met geteikende temperatuurbestuur (TTM) behandel word omdat hipokapnia kan voorkom.
• Bloedgaswaardes word altyd gemeet met behulp van temperatuur- of nie-temperatuur-regstellingsmetodes tydens TTM en lae temperature.
• neem 'n longbeskermende ventilasiestrategie aan om 'n getyvolume van 6-8 ml/kg ideale liggaamsgewig te bereik.
2. Koronêre sirkulasie
Herperfusie
• Volwasse pasiënte met ROSC na die vermoede van hartstilstand en ST-segmenthoogte op EKG, moet dringende evaluering van die hartkateterisering ondergaan (PCI moet onmiddellik uitgevoer word indien aangedui).
• Dringende hartkateteriseringslaboratoriumevaluering moet in ag geneem word by pasiënte met ROSC wat 'n buite-die-hospitaal hartstilstand (OHCA) het sonder die verhoging van die ST-segment op EKG en wat na raming 'n groot waarskynlikheid van akute koronêre arterie-oksusie het (bv. hemodinamiese en/of elektries onstabiele pasiënte).
Hemodinamiese monitering en bestuur
• Deurlopende monitering van bloeddruk deur die ductus arteriosus moet by alle pasiënte uitgevoer word, en hartuitsetmonitering is redelik by hemodinamies onstabiele pasiënte.
• Voer so vroeg (so gou as moontlik) 'n echokardiogram by alle pasiënte om enige onderliggende harttoestande te identifiseer en om die mate van miokardiale disfunksie te kwantifiseer.
• Vermy hipotensie (<65 mmHg). Teiken gemiddelde arteriële druk (MAP) om voldoende urienuitset te bereik (> 0,5 ml/kg*H en normale of verminderde laktaat (Figuur 2).
• Bradikardie kan tydens TTM by 33 ° C onbehandeld gelaat word as bloeddruk, laktaat, scvo2 of svo2 voldoende is. Indien nie, oorweeg dit dan om die teikentemperatuur te verhoog, maar nie hoër as 36 ° C.
• Onderhoud perfusie met vloeistowwe, norepinefrien en/of dobutamien, afhangende van die behoefte aan intravaskulêre volume, vasokonstriksie of spierkontraksie by die individuele pasiënt.
• Vermy hipokalemie, wat verband hou met ventrikulêre aritmieë.
• As vloeistofresussitasie, spierkontraksie en vasoaktiewe terapie onvoldoende is, kan meganiese sirkulatoriese ondersteuning (bv. Intra-aorta ballonpomp, linkerventrikulêre hulpmiddel of arterioveneuse ekstrakorporeale membraan-oksigenasie) oorweeg word vir die behandeling van 'n aanhoudende kardiogeniese skok as gevolg van links ventrikulêre mislukking. Linksventrikulêre hulptoestelle of ekstrakorporeale endovaskulêre oksigenasie moet ook oorweeg word by pasiënte met hemodinamies onstabiele akute koronêre sindroom (ACS) en herhalende ventrikulêre tagikardie (VT) of ventrikulêre fibrilleren (VF), ondanks optimale behandelingsopsies.
3. Motoriese funksie (optimaliseer neurologiese herstel)
Beheeraanvalle
• Ons beveel die gebruik van elektroencefalogram (EEG) aan om elektrosmas by pasiënte met kliniese stuiptrekkings te diagnoseer en om die reaksie op behandeling te monitor.
• Om beslagleggings na hartstilstand te behandel, stel ons voor dat levetiracetam of natriumvalproaat as antiepileptiese medisyne in die eerste lyn benewens kalmeermiddel medisyne is.
• Ons beveel aan dat u nie die profilakse van roetine -aanvalle gebruik by pasiënte na hartstilstand nie.
Temperatuurbeheer
• Vir volwassenes wat nie reageer op OHCA of in die hospitaal in die hospitaal nie (enige aanvanklike hartritme), stel ons voorgestelde temperatuurbestuur (TTM) voor.
• Hou die teikentemperatuur ten minste 24 uur op 'n konstante waarde tussen 32 en 36 ° C.
• Vermy ten minste 72 uur na ROSC vir pasiënte wat komatose bly, koors (> 37,7 ° C).
• Moenie intraveneuse koue oplossing prehospitale gebruik om liggaamstemperatuur te verlaag nie. Algemene intensiewe sorgbestuur-gebruik van kortwerkende kalmeermiddels en opioïede.
• Roetine -gebruik van neuromuskulêre blokkerende medisyne word vermy by pasiënte met TTM, maar kan in ag geneem word in gevalle van ernstige kouekoors tydens TTM.
• Stresweerprofilakse word gereeld aan pasiënte met hartstilstand voorsien.
• Voorkoming van diep aar trombose.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/l （140- 180 mg/dL） ， 避免低血糖 （<4.0 mmol/L （<70 mg/dL）。
• Begin met lae-koers enterale voer (voedingsvoeding) tydens TTM en neem toe na herwarming indien nodig. As 'n TTM van 36 ° C as die teikentemperatuur gebruik word, kan die enterale voedingsnelheid vroeër tydens die TTM toeneem.
• Ons beveel nie die roetine -gebruik van profilaktiese antibiotika aan nie.
4. Konvensionele voorspelling
Algemene riglyne
• Ons beveel nie profilaktiese antibiotika aan vir pasiënte wat bewusteloos is na resussitasie van hartstilstand nie, en neuroprognose moet uitgevoer word deur kliniese ondersoek, elektrofisiologie, biomerkers en beeldvorming, beide om die familielede van die pasiënt in te lig en om klinici te help om die behandeling te rig op grond van die pasiënt Die kanse om betekenisvolle neurologiese herstel te bewerkstellig (Figuur 3).
• Geen enkele voorspeller is 100% akkuraat nie. Daarom beveel ons 'n multimodale neurale voorspellingsstrategie aan.
• As u swak neurologiese uitkomste voorspel, is hoë spesifisiteit en akkuraatheid nodig om vals pessimistiese voorspellings te vermy.
• Kliniese neurologiese ondersoek is noodsaaklik vir prognose. Om verkeerdelik pessimistiese voorspellings te vermy, moet klinici moontlike verwarring van toetsresultate vermy wat deur kalmeermiddels en ander medikasie verwar kan word.
• Daaglikse kliniese ondersoek word bepleit wanneer pasiënte met TTM behandel word, maar die finale prognostiese assessering moet uitgevoer word na herwarming.
• Klinici moet bewus wees van die risiko van self-geïnduseerde profesie-vooroordeel, wat voorkom wanneer indeks-toetsresultate wat swak uitkomste voorspel, in behandelingsbesluite gebruik word, veral met betrekking tot lewensonderhoudende terapieë.
• Die doel van die neuroprognose-indeks-toets is om die erns van hipoksies-ischemiese breinbesering te bepaal. Neuroprognose is een van verskeie aspekte wat u moet oorweeg wanneer u 'n individu se potensiaal vir herstel bespreek.
Multi-modelvoorspelling
• Begin prognostiese assessering met 'n akkurate kliniese ondersoek, wat slegs uitgevoer is nadat groot verwarrende faktore (bv. Residuele sedasie, hipotermie) uitgesluit is (Figuur 4)
• In die afwesigheid van verwarers, sal komatose -pasiënte met ROSC ≥ M≤3 binne 72 uur waarskynlik swak uitkomste hê as twee of meer van die volgende voorspellers teenwoordig is: geen pupil -korneale refleks op ≥ 72 uur nie, bilaterale afwesigheid van N20 SSEP ≥ 24 uur, hoëgraadse EEG> 24 uur, spesifieke neuronale enolase (NSE)> 60 μg/L vir 48 uur en/of 72 uur, toestand mioklonus ≤ 72 uur, of diffuse brein CT, MRI en uitgebreide hipoksiese besering. Die meeste van hierdie tekens kan voor 72 uur van ROSC aangeteken word; Hul resultate sal egter slegs beoordeel word ten tyde van die kliniese prognostiese assessering.
Kliniese ondersoek
• Kliniese ondersoek is vatbaar vir inmenging van kalmeermiddels, opioïede of spierverslappers. Moontlike verwarring deur oorblywende kalmering moet altyd oorweeg en uitgesluit word.
• Vir pasiënte wat 72 uur of later na ROSC in 'n koma bly, kan die volgende toetse 'n erger neurologiese prognose voorspel.
• By pasiënte wat 72 uur of later na ROSC komatose bly, kan die volgende toetse nadelige neurologiese uitkomste voorspel:
- Afwesigheid van bilaterale standaard pupillêre ligreflekse
- Kwantitatiewe leerlingometrie
- Verlies aan korneale refleks aan beide kante
- Mioclonus binne 96 uur, veral mioklonus binne 72 uur
Ons beveel ook aan dat u 'n EEG in die teenwoordigheid van miokloniese tics opneem ten einde enige gepaardgaande epileptiforme aktiwiteit op te spoor of om EEG -tekens, soos agtergrondrespons of kontinuïteit, te identifiseer, wat die potensiaal vir neurologiese herstel aandui.
neurofisiologie
• EEG (elektroencefalogram) word uitgevoer by pasiënte wat na hartstilstand sy bewussyn verloor.
• Hoogs kwaadaardige EEG -patrone sluit onderdrukking agtergronde in met of sonder periodieke ontlading en onderdrukking van bars. Ons beveel aan dat u hierdie EEG -patrone gebruik as 'n aanduiding van swak prognose na die einde van TTM en na sedasie.
• Die teenwoordigheid van definitiewe aanvalle op EEG in die eerste 72 uur na ROSC is 'n aanduiding van swak prognose.
• 'n Gebrek aan agtergrondrespons op EEG is 'n aanduiding van swak prognose na hartstilstand.
• Bilaterale somatosensoriese geïnduseerde verlies aan kortikale N20-potensiaal is 'n aanduiding van swak prognose na hartstilstand.
• Die resultate van EEG en somatosensoriese ontlokte potensiaal (SSEP) word dikwels in die konteks van kliniese ondersoek en ander ondersoeke oorweeg. Neuromuskulêre blokkerende medisyne moet oorweeg word wanneer SSEP uitgevoer word.
Biomerkers
• Gebruik 'n reeks NSE -metings in kombinasie met ander metodes om uitkomste na hartstilstand te voorspel. Verhoogde waardes op 24 tot 48 uur of 72 uur, gekombineer met hoë waardes op 48 tot 72 uur, dui op 'n swak prognose.
Beelding
• Gebruik breinbeeldingstudies om swak neurologiese uitkomste na hartstilstand te voorspel in kombinasie met ander voorspellers in sentrums met relevante navorsingservaring.
• Die teenwoordigheid van veralgemeende serebrale oedeem, gemanifesteer deur 'n duidelike vermindering in die grys/witstofverhouding op brein CT, of wydverspreide diffusiebeperking op MRI vir brein, voorspel swak neurologiese prognose na hartstilstand.
• Beeldende bevindings word dikwels in kombinasie met ander metodes oorweeg om neurologiese prognose te voorspel.
5. Stop lewensonderhoudende behandeling
• Afsonderlike bespreking van die prognose-assessering van onttrekking en neurologiese herstel van lewensonderhoudende terapie (WLST); Die besluit om WLST te doen, moet ander aspekte as breinbesering in ag neem, soos ouderdom, comorbiditeit, sistemiese orgaanfunksie en die seleksie van pasiënte.
Ken voldoende tyd toe vir kommunikasie, langtermynprognose na hartstilstand
Die vlak van behandeling binne die span bepaal en • doen fisiese en nie-relatiewe funksionele assesserings met familielede. Vroeë opsporing van rehabilitasiebehoeftes vir fisieke gestremdhede voor ontslag en die voorsiening van rehabilitasiedienste indien nodig. (Figuur 5).
• Organiseer opvolgbesoeke vir alle oorlewendes van die hartstilstand binne 3 maande na ontslag, insluitend die volgende:
- 1. skerm vir kognitiewe probleme.
2. Skerm vir gemoedsprobleme en moegheid.
3. Verskaf inligting en ondersteuning aan oorlewendes en gesinne.
6. orgaanskenking
• Alle besluite rakende orgaanskenking moet aan die plaaslike wetlike en etiese vereistes voldoen.
• orgaanskenking moet oorweeg word vir diegene wat aan ROSC voldoen en aan die kriteria vir neurologiese dood voldoen (Figuur 6).
• In comatologies geventileerde pasiënte wat nie aan die kriteria vir neurologiese dood voldoen nie, moet orgaanskenking oorweeg word ten tyde van die sirkulatoriese arrestasie indien die besluit geneem word om die einde van die lewe te behandel en lewensondersteuning te staak.
Postyd: Jul-26-2024