opsomming
Die Europese Resussitasieraad (ERC) en die Europese Vereniging vir Kritieke Sorggeneeskunde (ESICM) het saamgewerk om hierdie riglyne vir na-resussitasie-sorg vir volwassenes te ontwikkel, in lyn met die 2020 Internasionale Konsensus oor die Wetenskap en Behandeling van KPR. Onderwerpe wat gedek word, sluit in post-hartstilstandsindroom, diagnose van oorsake van hartstilstand, suurstof- en ventilasiebeheer, koronêre infusie, hemodinamiese monitering en bestuur, aanvalbeheer, temperatuurbeheer, algemene intensiewe sorgbestuur, prognose, langtermynuitkomste, rehabilitasie en orgaanskenking.
Sleutelwoorde: Hartstilstand, postoperatiewe resussitasiesorg, voorspelling, riglyne
Inleiding en omvang
In 2015 het die Europese Resussitasieraad (ERC) en die Europese Vereniging vir Kritieke Sorggeneeskunde (ESICM) saamgewerk om die eerste gesamentlike riglyne vir na-resussitasiesorg te ontwikkel, wat in Resuscitation and Critical Care Medicine gepubliseer is. Hierdie riglyne vir na-resussitasiesorg is in 2020 breedvoerig opgedateer en bevat wetenskap wat sedert 2015 gepubliseer is. Onderwerpe wat gedek word, sluit in post-hartstilstandsindroom, suurstof- en ventilasiebeheer, hemodinamiese teikens, koronêre infusie, geteikende temperatuurbestuur, aanvalbeheer, prognose, rehabilitasie en langtermynuitkomste (Figuur 1).
Opsomming van die belangrikste veranderinge
Onmiddellike sorg na resussitasie:
• Behandeling na resussitasie begin onmiddellik na volgehoue ROSC (herstel van spontane sirkulasie), ongeag die ligging (Figuur 1).
• Vir hartstilstand buite die hospitaal, oorweeg dit om na 'n hartstilstandsentrum te gaan. Diagnoseer die oorsaak van hartstilstand.
• Indien daar kliniese (bv. hemodinamiese onstabiliteit) of EKG-bewyse van miokardiale iskemie is, word koronêre angiografie eers uitgevoer. Indien koronêre angiografie nie die veroorsakende letsel identifiseer nie, word CT-enkepografie en/of CT-pulmonale angiografie uitgevoer.
• Vroeë identifisering van respiratoriese of neurologiese afwykings kan gedoen word deur CT-skanderings van die brein en borskas tydens hospitalisasie, voor of na koronêre angiografie uit te voer (sien Koronêre Reperfusie).
• Voer CT van die brein en/of angiografie van die longe uit indien daar tekens of simptome is wat dui op 'n neurologiese of respiratoriese oorsaak voor asistolie (bv. hoofpyn, epilepsie of neurologiese tekorte, kortasem of hipoksemie wat gedokumenteer is by pasiënte met bekende respiratoriese toestande).
1. Lugweg en asemhaling
Lugwegbestuur nadat spontane sirkulasie herstel is
• Lugweg- en ventilasieondersteuning moet voortgesit word na herstel van spontane sirkulasie (ROSC).
• Pasiënte wat 'n tydelike hartstilstand gehad het, onmiddellike terugkeer na normale breinfunksie en normale asemhaling het, benodig dalk nie endotrageale intubasie nie, maar moet suurstof deur 'n masker kry as hul arteriële suurstofsaturasie minder as 94% is.
• Endotracheale intubasie moet uitgevoer word by pasiënte wat na ROSC in 'n koma bly, of vir pasiënte met ander kliniese indikasies vir sedasie en meganiese ventilasie, indien endotrageale intubasie nie tydens KPR uitgevoer word nie.
• Endotracheale intubasie moet deur 'n ervare operateur met 'n hoë sukseskoers uitgevoer word.
• Korrekte plasing van die endotrageale buis moet deur 'n golfvormkapnografie bevestig word.
• In die afwesigheid van ervare endotrageale intubeerders, is dit redelik om 'n supraglottiese lugweg (SGA) in te voeg of die lugweg met behulp van basiese tegnieke te handhaaf totdat 'n bekwame intubeerder beskikbaar is.
Suurstofbeheer
• Na ROSC word 100% (of maksimaal beskikbare) suurstof gebruik totdat arteriële suurstofsaturasie of arteriële parsiële druk van suurstof betroubaar gemeet kan word.
• Sodra die arteriële suurstofsaturasie betroubaar gemeet kan word of die arteriële bloedgaswaarde verkry kan word, word die ingeasemde suurstof getitreer om 'n arteriële suurstofsaturasie van 94-98% of 'n arteriële parsiële druk van suurstof (PaO2) van 10 tot 13 kPa of 75 tot 100 mmHg te bereik (Figuur 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Vermy hiperxemie na ROSC.
Ventilasiebeheer
• Verkry arteriële bloedgasse en gebruik eind-gety CO2-monitering in meganies geventileerde pasiënte.
• Vir pasiënte wat meganiese ventilasie benodig na ROSC, pas ventilasie aan om 'n normale arteriële parsiële druk van koolstofdioksied (PaCO2) van 4.5 tot 6.0 kPa of 35 tot 45 mmHg te bereik.
• PaCO2 word gereeld gemonitor by pasiënte wat met geteikende temperatuurbestuur (TTM) behandel word, omdat hipokapnie kan voorkom.
• Bloedgaswaardes word altyd gemeet met behulp van temperatuur- of nie-temperatuurkorreksiemetodes tydens TTM en lae temperature.
• Neem 'n longbeskermende ventilasiestrategie aan om 'n getyvolume van 6 – 8 ml/kg ideale liggaamsgewig te bereik.
2. Koronêre sirkulasie
Herperfusie
• Volwasse pasiënte met ROSC na vermoede van hartstilstand en ST-segmentverhoging op EKG moet dringende laboratoriumevaluering vir hartkateterisasie ondergaan (PCI moet onmiddellik uitgevoer word indien aangedui).
• Dringende laboratoriumevaluering vir hartkateterisasie moet oorweeg word by pasiënte met ROSC wat 'n buite-hospitaal hartstilstand (OHCA) het sonder ST-segmentverhoging op EKG en wat na raming 'n hoë waarskynlikheid van akute koronêre arterie-okklusie het (bv. hemodinamiese en/of elektries onstabiele pasiënte).
Hemodinamiese monitering en bestuur
• Deurlopende monitering van bloeddruk deur die ductus arteriosus moet by alle pasiënte uitgevoer word, en hartuitsetmonitering is redelik by hemodinamies onstabiele pasiënte.
• Voer so vroeg (so gou as moontlik) 'n ekkokardiogram uit by alle pasiënte om enige onderliggende kardiale toestande te identifiseer en die graad van miokardiale disfunksie te kwantifiseer.
• Vermy hipotensie (< 65 mmHg). Teiken gemiddelde arteriële druk (MAP) om voldoende urienuitset te bereik (> 0.5 mL/kg*h en normale of verminderde laktaat (Figuur 2).
• Bradikardie kan onbehandeld gelaat word tydens TTM teen 33°C indien bloeddruk, laktaat, ScvO2 of SvO2 voldoende is. Indien nie, oorweeg dit om die teikentemperatuur te verhoog, maar nie hoër as 36°C nie.
• Onderhoudsperfusie met vloeistowwe, norepinefrien en/of dobutamien, afhangende van die behoefte aan intravaskulêre volume, vasokonstriksie of spierkontraksie in die individuele pasiënt.
• Vermy hipokalemie, wat met ventrikulêre aritmieë geassosieer word.
• Indien vloeistofresussitasie, spiersametrekking en vasoaktiewe terapie onvoldoende is, kan meganiese sirkulasieondersteuning (bv. intra-aorta ballonpomp, linkerventrikulêre hulptoestel of arterioveneuze ekstrakorporeale membraanoksigenasie) oorweeg word vir die behandeling van aanhoudende kardiogeniese skok as gevolg van linkerventrikulêre versaking. Linkerventrikulêre hulptoestelle of ekstrakorporeale endovaskulêre oksigenasie moet ook oorweeg word by pasiënte met hemodinamies onstabiele akute koronêre sindroom (AKS) en herhalende ventrikulêre tagikardie (VT) of ventrikulêre fibrillasie (VF), ten spyte van optimale behandelingsopsies.
3. Motoriese funksie (optimaliseer neurologiese herstel)
Beheer aanvalle
• Ons beveel die gebruik van 'n elektro-ensefalogram (EEG) aan om elektrospasmas by pasiënte met kliniese stuiptrekkings te diagnoseer en die reaksie op behandeling te monitor.
• Om aanvalle na hartstilstand te behandel, stel ons levetirasetam of natriumvalproaat voor as eerste-linie anti-epileptiese middels benewens kalmeermiddels.
• Ons beveel aan dat roetine stuiptrekkingsprofilakse nie gebruik word by pasiënte na hartstilstand nie.
Temperatuurbeheer
• Vir volwassenes wat nie op OHCA of hartstilstand in die hospitaal (enige aanvanklike hartritme) reageer nie, stel ons geteikende temperatuurbestuur (TTM) voor.
• Hou die teikentemperatuur vir ten minste 24 uur op 'n konstante waarde tussen 32 en 36 °C.
• Vir pasiënte wat in koma bly, vermy koors (> 37.7°C) vir ten minste 72 uur na ROSC.
• Moenie prehospitale binneaarse koue oplossing gebruik om liggaamstemperatuur te verlaag nie. Algemene Intensiewe Sorgbestuur – Gebruik van kortwerkende kalmeermiddels en opioïede.
• Roetine gebruik van neuromuskulêre blokkerende middels word vermy by pasiënte met TTM, maar kan oorweeg word in gevalle van erge kouekoors tydens TTM.
• Stresulkusprofilakse word roetinegewys aan pasiënte met hartstilstand verskaf.
• Voorkoming van diepveneuse trombose.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免糎.<4，輡免糎. 70 mg/dL).
• Begin lae-tempo enterale voedings (voedingsvoeding) gedurende die TTM en verhoog dit na heropwarming indien nodig. Indien 'n TTM van 36°C as die teikentemperatuur gebruik word, kan die enterale voedingstempo vroeër gedurende die TTM toeneem.
• Ons beveel nie roetine gebruik van profilaktiese antibiotika aan nie.
4. Konvensionele voorspelling
Algemene riglyne
• Ons beveel nie profilaktiese antibiotika aan vir pasiënte wat bewusteloos is na resussitasie van hartstilstand nie, en neuroprognose moet uitgevoer word deur kliniese ondersoek, elektrofisiologie, biomerkers en beeldvorming, beide om die pasiënt se familie in te lig en om klinici te help om behandeling te teiken gebaseer op die pasiënt se kanse om betekenisvolle neurologiese herstel te bereik (Figuur 3).
• Geen enkele voorspeller is 100% akkuraat nie. Daarom beveel ons 'n multimodale neurale voorspellingsstrategie aan.
• Wanneer swak neurologiese uitkomste voorspel word, is hoë spesifisiteit en akkuraatheid nodig om vals pessimistiese voorspellings te vermy.
• Kliniese neurologiese ondersoek is noodsaaklik vir prognose. Om foutiewe pessimistiese voorspellings te vermy, moet klinici potensiële verwarring van toetsresultate vermy wat deur kalmeermiddels en ander medikasie verwar kan word.
• Daaglikse kliniese ondersoek word aanbeveel wanneer pasiënte met TTM behandel word, maar die finale prognostiese assessering moet na heropwarming uitgevoer word.
• Klinici moet bewus wees van die risiko van selfgeïnduseerde profesie-vooroordeel, wat voorkom wanneer indekstoetsresultate wat swak uitkomste voorspel, in behandelingsbesluite gebruik word, veral met betrekking tot lewensonderhoudende terapieë.
• Die doel van die Neuroprognose-indekstoets is om die erns van hipoksies-iskemiese breinbesering te bepaal. Neuroprognose is een van verskeie aspekte om te oorweeg wanneer 'n individu se potensiaal vir herstel bespreek word.
Multi-model voorspelling
• Begin prognostiese assessering met 'n akkurate kliniese ondersoek, wat slegs uitgevoer word nadat belangrike verwarrende faktore (bv. oorblywende sedasie, hipotermie) uitgesluit is (Figuur 4)
• In die afwesigheid van verwarrende faktore, sal koma-pasiënte met ROSC ≥ M≤3 binne 72 uur waarskynlik swak uitkomste hê indien twee of meer van die volgende voorspellers teenwoordig is: geen pupil-korneale refleks teen ≥ 72 uur nie, bilaterale afwesigheid van N20 SSEP ≥ 24 uur, hoëgraadse EEG > 24 uur, spesifieke neuronale enolase (NSE) > 60 μg/L vir 48 uur en/of 72 uur, toestandsmioklonus ≤ 72 uur, of diffuse brein-CT, MRI en uitgebreide hipoksiese besering. Die meeste van hierdie tekens kan voor 72 uur van ROSC aangeteken word; Hul resultate sal egter eers tydens kliniese prognostiese assessering beoordeel word.
Kliniese ondersoek
• Kliniese ondersoek is vatbaar vir interferensie van kalmeermiddels, opioïede of spierverslappers. Moontlike verwarring deur oorblywende sedasie moet altyd oorweeg en uitgesluit word.
• Vir pasiënte wat 72 uur of later na ROSC in 'n koma bly, kan die volgende toetse 'n swakker neurologiese prognose voorspel.
• By pasiënte wat 72 uur of later na ROSC in 'n koma bly, kan die volgende toetse nadelige neurologiese uitkomste voorspel:
– Afwesigheid van bilaterale standaard pupil-ligreflekse
– Kwantitatiewe pupilometrie
– Verlies van korneale refleks aan beide kante
– Mioklonus binne 96 uur, veral mioklonus binne 72 uur
Ons beveel ook aan om 'n EEG in die teenwoordigheid van miokloniese tikke op te neem om enige geassosieerde epileptiforme aktiwiteit op te spoor of om EEG-tekens te identifiseer, soos agtergrondrespons of kontinuïteit, wat dui op die potensiaal vir neurologiese herstel.
neurofisiologie
• EEG (elektro-ensefalogram) word uitgevoer by pasiënte wat bewussyn verloor na hartstilstand.
• Hoogs maligne EEG-patrone sluit onderdrukkingsagtergronde in met of sonder periodieke ontladings en barsonderdrukking. Ons beveel aan om hierdie EEG-patrone te gebruik as 'n aanduiding van swak prognose na die einde van TTM en na sedasie.
• Die teenwoordigheid van definitiewe aanvalle op EEG in die eerste 72 uur na ROSC is 'n aanduiding van swak prognose.
• Gebrek aan agtergrondrespons op EEG is 'n aanduiding van swak prognose na hartstilstand.
• Bilaterale somatosensories-geïnduseerde verlies van kortikale N20-potensiaal is 'n aanduiding van swak prognose na hartstilstand.
• Die resultate van EEG en somatosensories opgewekte potensiale (SSEP) word dikwels in die konteks van kliniese ondersoeke en ander ondersoeke oorweeg. Neuromuskulêre blokkeringsmiddels moet oorweeg word wanneer SSEP uitgevoer word.
Biomerkers
• Gebruik 'n reeks NSE-metings in kombinasie met ander metodes om uitkomste na hartstilstand te voorspel. Verhoogde waardes na 24 tot 48 uur of 72 uur, gekombineer met hoë waardes na 48 tot 72 uur, dui op 'n swak prognose.
Beeldvorming
• Gebruik breinbeeldingstudies om swak neurologiese uitkomste na hartstilstand te voorspel in kombinasie met ander voorspellers in sentrums met relevante navorsingservaring.
• Die teenwoordigheid van veralgemeende serebrale edeem, wat gemanifesteer word deur 'n merkbare vermindering in die grys/wit materie-verhouding op brein-CT, of wydverspreide diffusiebeperking op brein-MRI, voorspel swak neurologiese prognose na hartstilstand.
• Beeldvormingsbevindinge word dikwels in kombinasie met ander metodes oorweeg om neurologiese prognose te voorspel.
5. Stop lewensonderhoudende behandeling
• Afsonderlike bespreking van die prognostiese assessering van onttrekking en neurologiese herstel van lewensonderhoudende terapie (WLST); Die besluit om WLST te doen moet ander aspekte as breinbesering in ag neem, soos ouderdom, komorbiditeit, sistemiese orgaanfunksie en pasiëntkeuse.
Ken voldoende tyd toe vir kommunikasie, langtermynprognose na hartstilstand
Die vlak van behandeling binne die span bepaal en • voer fisiese en nie-familielede funksionele assesserings met familielede uit. Vroeë opsporing van rehabilitasiebehoeftes vir fisiese gestremdhede voor ontslag en voorsiening van rehabilitasiedienste wanneer nodig. (Figuur 5).
• Reël opvolgbesoeke vir alle hartstilstand-oorlewendes binne 3 maande na ontslag, insluitend die volgende:
- 1. Sift vir kognitiewe probleme.
2. Sift vir buiprobleme en moegheid.
3. Verskaf inligting en ondersteuning aan oorlewendes en families.
6. Orgaanskenking
• Alle besluite rakende orgaanskenking moet voldoen aan plaaslike wetlike en etiese vereistes.
• Orgaanskenking moet oorweeg word vir diegene wat aan ROSC voldoen en aan die kriteria vir neurologiese dood voldoen (Figuur 6).
• By komatologies geventileerde pasiënte wat nie aan die kriteria vir neurologiese dood voldoen nie, moet orgaanskenking oorweeg word ten tyde van sirkulasie-arres indien die besluit geneem word om behandeling aan die einde van die lewe te begin en lewensondersteuning te staak.
Plasingstyd: 26 Julie 2024